تعيين الگوی مقاومت آنتي بيوتيکي ایزوله های باليني اسينتوباکتر بوماني جدا شده از بيماران بستری در بخش مراقبت های ویژه )ICU(

Transcript

1 تیپ II مجله دانشکده پزشکي دانشگاه علوم پزشکي مشهد - مقایسه فریتین سیستاتین C و hs-crp خون در بیماران دیابت سال 8 شماره 7 محمد of Mashhad نیكراد و Journal همكاران Medical University of Medical Sciences Vol. 8, No. 7 P: Sep 0 مهر صفحه 6-67 مقاله اصلي تعيين الگوی مقاومت آنتي بيوتيکي ایزوله های باليني اسينتوباکتر بوماني جدا شده از بيماران بستری در بخش مراقبت های ویژه )ICU( تاریخ دریافت: //6- تاریخ پذیرش: //6 آزاد خالدی عباس بهادر 3 نور محمد منصوری مهران غزالی بینا * کیارش قزوينی -دانشجوی دکتری تخصصی باکتری شناسی پزشکی مرکز تحقيقات مقاومت های ضد ميکروبی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ايران -دانشيار باکتری شناسی پزشکی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران ايران 3 -دانشجوی دکتری تخصصی باکتری شناسی پزشکی گروه پاتوبيولوژی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران ايران -دانشيار باکتری شناسی پزشکی مرکز تحقيقات مقاومت های ضد ميکروبی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ايران * مشهد - بيمارستان قائم مشهد ايران خالصه مقدمه امروزه سويه های مقاوم به چند دارو اسينتوباکتر بومانی به عنوان يکی از پاتوژن های فرصت طلب مشکل آفرين به ويژه در بخش مراقبت های ويژه (ICU) در جهان مطرح می باشند. اين مطالعه به منظور تعيين الگوی مقاومت آنتی بيوتيکی ايزوله های جدا شده اسينتوباکتر بومانی از بخش مراقبت های ويژه )ICU( بيمارستان مطهری گنبد صورت گرفت. روش کار اين مطالعه توصيفی مقطعی از سال تا در بيمارستان مطهری گنبد انجام شده است. نمونه های بالينی جدا شده از بيماران بستری در بخش مراقبتهای ويژه (ICU) برای شناسايی اسينتو باکتر بومانی توسط آزمون های بيوشيميايی به آزمايشگاه فرستاده شد و سپس حضور اسينتوباکتر بومانی توسط روش مولکولی (PCR) تائيد شد. در نهايت آزمايش تعيين حساسيت نسبت به آنتی بيوتيک ها روی آنها صورت گرفت و توسط نرم افزار SPSS و آزمون کای اسکوئر داده ها آناليز شدند. نتایج براساس آنتی بيوگرام صورت گرفته از بين ايزوله اسينتوباکتر بومانی جدا شده از بيماران بستری درICU %3 %3 و % ايزوله ها به ترتيب دارای مقاومت به چند دارو ( )MDR غير مقاوم به چند دارو و مقاومت بسيار گسترده به چند دارو (XDR) بودند و بيشترين ميزان مقاومت آنتی بيوتيکی مربوط به سفترياکسون تيکارسيلين اريترومايسين و همچنين کمترين ميزان مقاومت نسبت به مينوسايکلين بود. نتيجه گيری با توجه به اينکه ميزان مقاومت به چند دارو در ايزوله های مورد مطاالعه باال بود ضرورت انجام آنتی بيوگرام قبل از تجويز آنتی بيوتيک و مصرف درست آنتی بيوتيک ها بايد مورد توجه واقع شود وازآنجايی که مشخص شد در اين مطالعه همه سويه های غيرحساس به ايمی پنم به مينوسايکلين و توبرامايسين حساس بودند می توان برای درمان عفونت های ناشی از سويه های مقاوم به ايمی پنم از ترکيب ساير آنتی بيوتيک ها از جمله توبرامايسين استفاده کرد. کلمات کليدی: اسينتوباکتربومانی بخش مراقبت های ويژه مقاومت چند دارويی پي نوشت: هيچ گونه تعارض منافع توسط نويسندگان بيان نشده است تلفن : ghazvinik@mums.ac.ir

2

3 733- تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیكی ایزوله های اسینتوباکتر بومانی آزاد خالدی و همكاران مقدمه اسينتوباکتربومانی يک پاتوژن فرصت طلب درحال گسترش است که گروه های مختلفی از مردم به ويژه بيماران بستری دربخش مراقبت ها ی ويژه )ICU( را تحت تاثير قرار می دهد) (. عفونت های ناشی از اين باکتری شامل عفونت های مجاری ادراری عفونت های زخم مننژيت اندوکارديت پريتونيت عفونت پوست و بافت نرم می باشد) (.ريسک فاکتورهای متعدد مستعد کننده عفونت بااين باکتری شامل:بستری طوالنی مدت در بيمارستان نقص ايمنی اعمال جراحی تماس طوالنی با بيماران کلونيزه شده سوختگی کهولت سن مصرف عوامل آنتی باکتريال وسيع الطيف و وجود وسايل تهاجمی مثل کاتتر می باشند) (. درمان عفونت های ناشی از اين باکتری به طور معمول شامل استفاده از بتاالکتام ها و فلوروکينولون ها می باشد که در سالهای گذشته افزايش استفاده از اين آنتی بيوتيک ها منجر به ظهور سويه های مقاوم شده است ) (. مقاومت آنتی بيوتيکی اسينتوباکتربومانی به واسطه مکانيسم های اکتسابی و ذاتی است که اين مکانيسم ها شامل: تغيير آنزيمی موتاسيون در ژن های هدف تغيير نفوذ پذيری غشای خارجی و افزايش بيان ايفالکس پمپ ها می باشد), 3(. عفونت با سويه های مقاوم به چند دارو (MDR) يعنی سويه هايی از اسينتوباکتر بومانی که به سه کالس آنتی بيوتيکی رايج مقاوم باشند و همچنين سويه هايی از اسينتوباکتر بومانی که عالوه بر مقاومت به سه کالس آنتی بيوتيکی رايج به ايمی پنم نيز مقاوم ياشند ( )XDR گفته می شود که مشکالت درمانی بسياری ايجاد نموده است و سبب شده درمان عفونت های مربوط به اين باکتری مشکل شده و همراه با افزايش طول مدت بستری و افزايش هزينه های درمانی پيش آگهی نامطلوب و مرگ و مير بيشتری نسبت به سويه های حساس شود ) (. برای درمان اين سويه های مقاوم کارباپنام ها گزينه مناسبی می باشند. کارباپنام ها کالسی از بتاالکتام ها می باشند که دارای فعاليت گسترده آنتی بيوتيکی بوده و به عنوان گزينه اصلی جهت درمان سويه های مقاوم به کار می روند), (. سويه های MDR اسينتوباکتربومانی مقاوم به کارباپنام ها نيز در 3 (MRAB-C) حال افزايش می باشند که برای درمان آنها در بسياری از منابع تيگاسيکلين و کليستين توصيه شده است )(. سطوح و الگوهای مختلف حساسيت آنتی بيوتيکی بين گونه های مختلف اسينتوباکتربومانی يافت شده است که نشان می دهد شيوع باالتر مقاومت آنتی بيوتيکی بين گونه های اسينتوباکتربومانی در قياس با بقيه گونه های اسينتوباکتر وجود دارد) 7, 8(. شناسايی الگوی حساسيت آنتی بيوتيکی در هر منطقه جهت جلوگيری از گسترش مقاومت آنتی بيوتيکی الزم است لذا اين مطالعه با هدف تعيين الگوی حساسيت آنتی بيوتيکی در ايزوله های بالينی اسينتوباکتر بومانی جدا شده از بخش مراقبت های ويژه) ICU ( بيمارستان مطهری گنبد صورت گرفت. روش کار مطالعه اين توصيفی- بر مقطعی بيماران بستری در بخش مراقبتهای ويژه بيمارستان مطهری گنبد انجام شد و از نمونه های بالينی ارسالی به آزمايشگاه شامل خون ادرار تنفسی) الواژ برونش ساکشن ترشحات( CSF و زخم)زخم جراحی زخم سوختگی( در طی مدت 8 ماه )دی تا مرداد ( ايزوله آسينتوباکتر بومانی جدا گرديد اين ايزوله آسينتوباکتر بومانی با استفاده از آزمون های بيوشيميايی مثل رشد روی محيط مکانکی آگار عدم تخمير الکتوز تست اکسيداز منفی عدم تحرک روی محيط SIM الگوی ALK/ALK روی TSI و عدم توليد پيگمان شناسايی و تاييد شدند )8(. پس از آن جهت تاييد حضور آسينتوباکتر بومانی از تکثير ژن blaoxa توسط PCRاستفاده شد بدين ترتيب که توسط پرايمرهای اختصاصی )جدول ( اين ژن در دمای دناچوراسيون 3 درجه به مدت دقيقه 3 درجه 3 ثانيه و دمای آنالينگ درجه دقيقه دمای باز شدن 7 درجه دقيقه و دمای باز شدن نهايی 7 دقيقه و درجه سيکل تکثير شد) (. حساسيت آنتی بيوتيکی با استفاده از روش کربی- بائر)ديسک ديفيوژن( بر روی محيط مولر هينتون آگار با توجه به دستورالعمل سال 3 Multidrug Resistant Acinetobacter Baumannii Resistant to Carbapenems Multidrug- Resistant Extreme Drug Resistance

4 مهر 9 شماره 7 سال مجله دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی مشهد CLSI انجام شد بدين ترتيب که در ابتدا سوسپانسيون باکتری های تعيين هويت شده پس از انکوباسيون در 7 درجه سانتيگراد و رسيدن به کدورت نيم مک فارلند به روش کشت چمنی روی محيط مولر هينتون آگار طبق دستورالعمل CLSI پخش و ديسک گذاری انجام شد و سپس به مدت 3 ساعت درانکوباتور نگهداری شده و قطر هاله عدم رشد اندازه گيری و باجدول CLSI مقايسه شد) (. سويه از استاندارد 9 به عنوان کنترل منفی و اشرشياکلی از سويه اسينتوباکتربومانی ATCC 9606 به عنوان کنترل ATCC استاندارد مثبت جهت تضمين کيفيت آنتی بيوگرام استفاده شد. آنتی بيوتيک های مورد مطالعه شامل سيپروفلوکساسين اريترومايسين آميکاسين کلرامفنيکل لوفلوکساسين تتراسايکلين سفتازيديم سفوتاکسيم توبرامايسين ايمی پنم سفتازيديم- کالوالنيک اسيد کليستين کانامايسين مينوسايکلين تيگاسايکلين تيکارسيلين-کالوالنيک اسيد آمپی سيلين- پپراسيلين- MASTانگلستان بود د.ن تازوباکتام و پلی ميکسين نتايج به صورت سولباکتام محصول شرکت حساس نيمه حساس و مقاوم گزارش شد و سويه های Non MDR MDR و XDR مشخص شدند. نتایج در اين مطالعه بيشترين نمونه های بود بالينی مربوط به نمونه تنفسی مورد )%8( و کمترين نمونه بالينی مربوط به نمونه CSF مورد )%( بود. بيشترين موارد MDR و XDR مربوط به نمونه های تنفسی بود و کمترين موارد MDR مربوط به نمونه های زخم )جدول مينوسايکلين.) % همچنين کمترين ميزان مقاومت نسبت به و بيشترين ميزان مقاومت نسبت به سفترياکسون تيکارسيلين اريترومايسين % بود. ميزان مقاومت نسبت به تيگاسيکلين % بود. در اين مطالعه مشخص شد که از ايزوله مقاوم به ايمی پنم فقط ايزوله به مينوسايکلين مقاوم بودند و همگی به توبرامايسين حساس بودند. بر اساس آنتی بيوگرام صورت گرفته از ايزوله اسينتوباکتر بومانی جدا شده از ICU %3 ايزوله ها MDR و % ايزوله ها XDR بودند و فقط %3 ايزوله ها Non-MDR بودند. بيشترين ايزوله های MDR مربوط به نمونه های تنفسی بود و در کمال تعجب هيچ ايزوله XDR از نمونه های CSF جدا نشد جدول )نمودار.) جدول - پرايمرهای مورد استفاده جهت تکثير ژن blaoxa تارگت توالی پرايمر OXA--likeF OXA--likeR TAA TGC TTT GAT CGG CCT TG-3- -TGG ATT GCA CTT CAT CTT GG-3 blaoxa--like blaoxa--like جدول - توزيع فراوانی فنوتيپ مقاومت ايزوله های اسينتوباکتربومانی بر حسب نمونه های بالينی Non-MDR XDR MDR نوع نمونه تعداد کل تنفسی الواژ برنش 7 ساکشن ترشحات 7 زخم جراحی خون ادرار CSF سوختگی Clinical and Laboratory Standards Institute

5 733- مقایسه فریتین سیستاتین C و hs-crp خون در بیماران دیابت تیپ II محمد نیكراد و همكاران نمودار 6 - توزيع فراوانی فنوتيپ مقاومت ايزوله های اسينتو بحث باکتربومانی از نمونه های بالينی مقاومت چند دارويی )MDR( در سويه های اسينتوباکتر به صورت يک مشکل جهانی و فزاينده است ), (., در اين راستا در مطالعات قبلی در ايران ميزان مقاومت به چند دارو (MDR) بيش از % مشاهده شده است به عنوان مثال در مطالعه ای که توسط خلت آبادی و همکاران در بيمارستان های کاشان در سال صورت گرفته ميزان % MDR گزارش شده است) (. يا در مطالعه ديگر در شهر تهران که در سال 8 توسط طاهری و همکاران انجام شد ميزانMDR %/ گزارش شد )(. مشابه اين نتايج در مطالعات جهانی نيز گزارش شده است که از آن جمله می توان به پاکستان و تايلند در سال های 7 مطالعات انجام شده در و اشاره نمود که ميزان MDR به ترتيب %3 و % گزارش شده است) (. در مطالعه حاضر نيز ميزان %3 MDR بود که با مطالعات صورت گرفته در ايران و جهان همخوانی دارد و نشان دهنده اين امر است که MDR در بيمارستان مورد مطالعه در حال افزايش می باشد. نکته حائز اهميت مطالعه حاضر اين است که در مطالعه حاضر %3 ) 3 ايزوله ( مقاوم به ايمی پنم بودند و از آنجا که برای درمان عفونت های ناشی از اسينتو باکتربومانی به طور معمول از ايمی پنم استفاده می شود بايد توجه داشت که در حال حاضر ايمی پنم نمی تواند داروی خوبی برای درمان عفونت های ناشی از اين باکتری باشد لذا توصيه می گردد برای درمان سويه های مقاوم به ايمی پنم از کليستين و يا تيگاسيکلين و يا ترکيبی از هر دو آنتی بيوتيک استفاده شود ) (. در مطالعه حاضر کمترين مقاومت به ترتيب مربوط به مينوسايکلين کليستين و تيگاسيکلين بود و اين امر نشان دهنده اين است که اين آنتی بيوتيک ها هنوز برای درمان عفونت های ناشی از سويه های مقاوم به ايمی پنم مناسب می باشند. از ايزوله مقاوم به ايمی پنم فقط ايزوله به مينوسايکلين مقاوم بودند که اين حساس بودند و از ايزوله مقاوم به ايمی ايزوله نيز به توبرامايسين پنم ايزوله به کليستين مقاوم بودند ولی به مينوسايکلين حساس بودند و نکته قابل توجه مطالعه حاضر اين است که نشان می دهد می توان برای درمان عفونت های ناشی از سويه های مقاوم به ايمی پنم از ساير آنتی بيوتيک های مناسب نظير توبرامايسن استفاده کرد البته اين يافته ها بايد با تعداد ايزوله بيشتر تائبد شود. نتيجه گيری نتايج اين تحقيق نشان می دهد که ميزان مقاومت چند دارويی قابل توجه است و از آنجايی که ميزان مقاومت چند دارويی در بيمارستان مورد مطالعه 6% درصد تعيين گرديد لزوم توجه به معيارهای کنترل عفونت های آنجا که در مطالعه حاضر بيمارستانی احساس می گردد. زا مشخص شد اغلب سويه های غيرحساس به ايمی پنم به مينوسايکلين و توبرامايسين حساس بودند پشنهاد می سويه های مقاوم به شود که برای درمان عفونت های ناشی از ايمی پنم از ترکيب ساير آنتی بيوتيک ها ازجمله توبرامايسين استفاده کرد البته احتياج به بررسی و تائيد با تعداد ايزوله بيشتر دارد.

6 مهر 9 شماره 7 سال مجله دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی مشهد References:. Fournier PE, Richet H, Weinstein RA. The epidemiology and control of Acinetobacter baumannii in health care facilities. Clin Infect Dis 006;(): Jeon B-C, Jeong SH, Bae IK, Kwon SB, Lee K, Young D, et al. Investigation of a nosocomial outbreak of imipenemresistant Acinetobacter baumannii producing the OXA-3 β-lactamase in Korea. J Clin Microbiol 00;3():-. 3. Poirel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infecti 006;(9): Quale J, Bratu S, Landman D, Heddurshetti R. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii endemic in New York City. Clin Infect Dis 003;37():-0.. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey R, Carmeli Y, Falagas M, Giske C, et al. Multidrug resistant, extensively drug resistant and pandrug resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 0;8(3): Ernst EJ, Diekema DJ, BootsMiller BJ, Vaughn T, Yankey JW, Flach SD, et al. Are United States hospitals following national guidelines for the analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility data? Diagnostic Microbiol Infecti Dis 00;9():-. 7. Valenzuela JK, Thomas L, Partridge SR, van der Reijden T, Dijkshoorn L, Iredell J. Horizontal gene transfer in a polyclonal outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. J Clin Microbiol 007;(): Turton J, Gabriel S, Valderrey C, Kaufmann M, Pitt T. Use of sequence based typing and multiplex PCR to identify clonal lineages of outbreak strains of Acinetobacter baumannii. Clin Microbiol Infect 007;3(8): Turton JF, Woodford N, Glover J, Yarde S, Kaufmann ME, Pitt TL. Identification of Acinetobacter baumannii by detection of the blaoxa--like carbapenemase gene intrinsic to this species. J Clin Microbiol 006;(8): Midolo PD, Turnidge J, Lambert JR, Bell JM. Validation of a modified Kirby-Bauer disk diffusion method for metronidazole susceptibility testing of< i> Helicobacter pylori</i>. Diagnostic Microbiol Infect Dis 99;(3):3-0.. Kholtabadi R MR, Gholamreza Sh, Hossein N, Gholamabbas M, Ghasemi A. The pattern of antibiotic resistance and dissemination of antibiotic resistance genes in strains isolated from Kashan shahid beheshti hospital. J Feyz 009;().. Taherikalani M, Etemadi G, Geliani KN, Fatollahzadeh B, Soroush S, Feizabadi MM. Emergence of multi and pandrug resistance Acinetobacter baumannii carrying blaoxa-type-carbapenemase genes among burn patients in Tehran, Iran. Sudi Med J 008;9(): García-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Garnacho-Montero J, Jiménez-Jiménez FJ, Monterrubio-Villar J, Gili-Miner M. Mortality and the increase in length of stay attributable to the acquisition of Acinetobacter in critically ill patients. Crit Care Med 999;7(9):